一、立项背景
流行病学调查资料表明:我国出血性卒中的发病比例高是一大特点,占全部卒中的21%-48%,病死率和致残率居各类卒中之首位,发病后第一月内的病死率达30%-50%,超过1/3的幸存者伴有严重的功能障碍。需外科参与的手术治疗主要目的不是为了止血，而是清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害。以刘振川教授为首开发的软通道技术及改良立体定向—微创介入颅脑出血（血肿）清除技术（刘氏手术），治疗颅脑出血，正逐步在临床中应用。其治疗后恢复良好率达86.4%.
我科（神经外科）始建于1995年，拥有先进的设备，雄厚的 技术力量。由于面向农村，每年有大量的脑出血患者就诊，而传统手术治疗常规方法是：去骨瓣减压、小骨窗开颅、内窥镜手术、立体定向手术及硬通道技术等手术方式。相对上述手术方式刘氏手术有创伤较小、预后良好率较高、适用范围更广、操作简便的优势。手术方式渐向微创方向发展的趋势，促使我科以刘氏手术为基础，2007年2月开始创建了更为简便合理的微创介入软通道外引流治疗颅内出血的手术方式，治疗良好率达到77.7%。并将此方法推荐给霍山中医院、叶集人民医院等兄弟医院使用，均收到满意效果。
二、研究目标
脑出血临床治疗中，及时清除血肿而又最小损伤脑组织，最大程度保护脑功能是手术的重点。我们采用微创介入软通道外引流治疗颅内出血，以达到提高脑出血患者恢复良好率，改善病人生活质量，减轻社会及家庭负担，降低治疗费用和缩短住院日，提高了医疗质量。并将结果以论文发表，使更多兄弟单位了解此简单又经济的手术方式，达到共同受益的目的。同时微创手术方式是近年发展方向，我们将继续收集资料为达到更好的疗效总结经验。
三、详细技术资料
（一）理论依据
如今此项技术在各地扩展应用于：1、脑内血肿；2、侧脑室血肿；3、第三四脑室血肿；4、慢（亚急）性硬膜下血肿/积液；5、硬膜外血肿等疾病的穿刺、抽吸、液化、引流术。微创介入软通道外引流治疗颅内出血的理论依据如下：
1、采用三维立体定向技术，定位精确。强调以标准的CT OM基线为基础，以血肿的最大层面CT平面导向下操作，在安全的前提下沿血肿的长轴入路，置管于血肿的远端，有利于血肿的抽吸、液化。
2、微创理念。最小损伤，取得最大的疗效。只需切开头皮约0.5cm、开放颅骨孔3-4mm。
3、软通道技术（一次性颅脑外引流器）：①“一次性颅脑外引流器”的颅内引流管为优质硅胶材料制成，其前端为带多个侧孔的盲端，进管时对脑组织及神经、血管起分离作用（自动避让），对脑组织的损伤最小。②硅胶材料，CT检查时无伪影。③能随时调整和改变引流管的方向。④经“三通阀”注入液化剂（尿激酶）更方便，液化血肿更彻底；经由“三通阀”收集引流液，脑脊液等标本，送检更可靠。⑤防逆流设置能最大限度地预防颅内感染。⑥可根据需要任意调整引流瓶高度，引流时能够监测颅内压，相对地调节颅内压的高低。
4、尿激酶的液化功能。可对置管后的血肿进行反复冲洗，使血肿液化，便于抽吸、引流。
（二）技术要点
1、手术指征：
在没有凝血功能障碍前提下，①病人或家属同意、②偏瘫肢体肌力≤2级。（出血量的多少不是主要的手术指征。）
2、手术时机：
超早期≤6h非紧急情况不主张。②急性期7—24h和早期24—72h，为主要介入时间。③延期≥3d，此期对于有些病例仍有治疗意义。
3、技术操作：
采用局部浸润麻醉。⑴根据头部CT断层解剖准确定位。⑵开通骨孔：采用有控制深度保护装置、直径3-4mm的颅骨钻头直接连接医用电动手钻，一次性开通骨孔。⑶穿刺：将引流导管在导引钢针的导引下，通过骨孔，沿着穿刺平面与最大正中矢状面成α角度（预定的介入入路，路径），送入血肿腔的远端γ毫米（γ为最大层面上血肿远端沿长轴距穿刺点距离），缓慢旋转拔除导引钢针，将12F引流导管留置于血肿腔的远端。⑷抽吸：连接5ml注射器于引流导管尾端，轻轻回抽，抽吸出数毫升或数十毫升陈旧血，一般为预算出血量的10—50%，达到部分缓解颅内压的目的，连接三通阀及外引流器，调节颅压调节器高度、固定。⑹液化、引流：经三通阀注入尿激酶2万—10万u溶于等渗盐水2—5ml，液化血凝块，1—2次/d，关闭2—6h后开放引流。引流器放置高出患者头部0—10cm的位置。行CT检查，连续观察血肿的变化。若血肿基本消失，可拔除引流管。
4、特别说明：
A：对于呈肾形、纺锤形的壳核血肿，沿血肿的最大长轴从前额入路，建立引流的软通道。B：对于呈类球形的壳核、丘脑出血经最大血肿CT层面的圆心，自颞部入路。C：沿穿刺点、穿刺方向将引流管置于血肿腔的远端，离血肿壁0.5—1.0cm。通过受压脑组织的“膨胀”、复位过程中挤压经尿激酶液化的血肿，使陈旧性出血沿引流管的侧孔排出颅外，达到血肿清除与脑组织复位同步进行。D：经调节三通阀向其下端引流器管道中注入0.9%NS排出空气，更大程度防止逆流时空气进入，致气颅，亦可减少颅内感染发生率。E：对脑室出血的患者行双侧侧脑室外引流术。
5、特殊情况处理：
a.回抽时观察抽吸物，如混有脑组织，说明引流导管的远端位于血肿壁附近或不在血肿腔内，可调节引流管深度或角度；b.如为新鲜血（凝或不凝），说明脑出血在继续，应停止抽吸，向血肿腔内反复注入0-4℃NS（可加入立止血，血凝酶或0.5%肾上腺素液，加强止血）冲洗；c.出现空抽，可能抽的太快，脑组织还未来得及恢复原位。d.引流不畅，考虑出血已被彻底清除，引流导管位置不合适，血肿液化不理想，颅内压相对偏低，引流器的滴壶放置位置偏高，引流导管被堵塞或引流导管及连接管折叠等因素。
(三) 临床应用
我科自2007年2月至2009年8月施行微创介入软通道外引流治疗颅内出血500余例，恢复良好率77.7%，效果满意，现将情况汇报如下：
1.1 一般资料（略）。
1.2 临床资料（略）。
1.3 手术时机：（略）。
2 结果：颅内出血清除时间为24h—6d，脑室引流器放置48h—7d。
（四）技术创新点：微创介入软通道外引流治疗颅内出血
1、采用有控制深度保护装置（深度定位器）的直径3-4mm的颅骨钻头，直接连接医用电动手钻，可一次性开通颅骨孔。取代刘氏手术以手钻，颅骨三棱锥，凹槽手锥，多次配合才可开通骨孔。操作方法更简便，大大速短操作时间，还可以减少手术中颅骨出血。
选择“哑区”为手术入路，可以以任何穿刺角度、任何穿刺深度操作。
2、经调节三通阀向其下端引流器管道中注入NS排出空气后，再开通引流，更大程度防止出现逆流时空气进入，致气颅，亦可减少感染发生率。
3、该技术完全达到“软通道微创介入新技术治疗颅脑出血”的疗效。
4、整个操作过程更简单，不需进手术室，床边操作，手术时间短（15分钟左右），疗效确切，副作用小，费用低廉，容易掌握，真正体现简便廉验宗旨，可以在广大中小医院开展，应用前景广阔。
（五）疗效判定
颅内出血的意识分级：Ⅰ级 清醒或嗜睡；Ⅱ级 昏睡；Ⅲ级浅昏迷；Ⅳ级 中度昏迷；Ⅴ级 深度昏迷。
预后按ADL分级法评定：Ⅰ级 完全恢复日常生活能力；Ⅱ级 部分恢复或可独立生活；Ⅲ级 需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级 卧床，但保持意识；Ⅴ级植物生存状态。
以下是微创介入软通道外引流治疗高血压脑出血的手术前、中、后照片：
