药物警戒快讯 2016年第7期（总第159期）

内容提要
加拿大评估羟嗪相关心律异常的潜在风险
加拿大暂无法确认质子泵抑制剂的艰难梭菌感染风险
澳大利亚警告含溴己新药品的过敏及皮肤反应风险
澳大利亚提示服用乐卡地平腹膜透析患者的鉴别诊断
美国警告滥用和误用高剂量洛哌丁胺的严重心脏问题

加拿大评估羟嗪相关心律异常的潜在风险

　　加拿大卫生部接到欧洲药品管理局（EMA）通知，使用羟嗪可能会导致心脏电活动发生异常改变（例如QT间期延长），这些改变可导致心律异常，例如尖端扭转型室性心动过速（TdP）。异常心律是指心搏过快、过慢或不规则。一些罕见病例中，异常心律可导致患者死亡。加拿大卫生部随即就此展开了一项安全审查。

　　羟嗪是一种第一代抗组胺药品，可用于治疗焦虑症；治疗皮肤过敏造成的瘙痒；还可用作术前药品，例如牙科手术；及用于恶心与呕吐的治疗。在加拿大，羟嗪于1956年起上市

销售。2013年，加拿大境内此种药品的处方与取药约有75万例，90%处方来自用于治疗过敏反应的成人患者。羟嗪现有3种剂型：片剂、糖浆和肌肉注射剂。这些药品只能凭处方购买，目前有商品名Atarax及仿制药可供选择。

　　继EMA采取限制此种药品使用的行动之后（包括降低药品剂量），加拿大卫生部实施了该项安全性审查，采取上述措施的原因是在一项使用本药品的研究中，观察到患者的心律发生了轻微变化。自本品在加拿大上市至此次审查启动期间，已有35例加拿大患者和26例外国患者报告了与使用羟嗪有关的QT间期延长（QTP）或尖端扭转型室性心动过速（TdP）。这些病例中，绝大多数患者本身存在可增加此类副作用发生的风险因素。这些因素包括服用已知可诱发QTP/TdP的药品、机体化学紊乱（电解质紊乱）、家族史（例如先天性QT间期延长综合征）、每日羟嗪摄入量超过100mg、和／或使用阻碍羟嗪体内分解的药品。这些报告中，仅3例病例（均来自国外）提供了足够信息，可以实施更为详细的医学审查。研究发现羟嗪“可能”或“很可能”与QTP/TdP相关。医学评估员发现所有QTP/TdP病例均存在其他风险因素，这使得本项安全性审查难以得出羟嗪可直接诱发心律变化的结论。

　　对已发表的医学文献进行回顾，在近期开展的一项临床研究中，100mg羟嗪单次给药后，研究者观察到了轻微的QT间期延长，早期的临床研究中更高剂量用药后也观察到了类似现象。动物和人体细胞研究发现，治疗剂量羟嗪可导致QT间期延长。影响大小取决于羟嗪使用剂量。

　　加拿大卫生部的安全审查结论认为，有证据表明，羟嗪连同其他风险因素，共同诱发了心脏电活动的改变，对心律产生了不良影响。在对现有证据进行审查的基础上，加拿大卫生部与生产企业合作更新下列内容：

　　·剂量信息，建议尽量缩短给药时间，降低每日最大剂量（每日分次服用）：
　　　　○成人，体重40kg以上的儿童和青少年：100mg
　　　　○体重不超过40kg的儿童与青少年：2mg/kg
　　　　○老人：50mg
　　·将使用理由（即适应证）予以更为明确的说明，同时将用途仅限于成人焦虑症的治疗。
　　此外，加拿大卫生部正在与羟嗪（Atarax）生产企业合作更新产品信息，以更好地反映发生心律异常的风险，特别是存在个人或家族史以及存在其他潜在风险因素时，如与羟嗪同时服用多种药品。羟嗪仿制药生产企业也将更新产品信息。一旦上述建议得到了落实，加拿大卫生部还将发布健康产品风险通讯，告知医务人员。

（加拿大卫生部网站）

加拿大暂无法确认质子泵抑制剂的艰难梭菌感染风险

　　加拿大卫生部对使用质子泵抑制剂引发艰难梭菌感染的潜在风险进行了审查，这次审查评估了自2012年上次审查结束以来所获得的新证据。2012年审查结束后，加拿大卫生部发布了一份公告，告知公众质子泵抑制剂可能影响艰难梭菌感染的总体风险。本次加拿大卫生部审查结论认为，现有证据有限，无法确认质子泵抑制剂是否导致了艰难梭菌感染。加拿大所有质子泵抑制剂的处方信息也已反映出，使用这些药物的患者很有可能发生艰难梭菌感染的风险。艰难梭菌感染风险的详细信息将会被更新，以鼓励合理使用质子泵抑制剂。

　　本次审查概述

　　本次安全审查的目的是从科学文献中寻找自2012年审查结束后出现的关于使用质子泵

抑制剂与艰难梭菌感染风险方面的新信息。艰难梭菌感染可造成轻度腹泻或危及生命的多器官衰竭，特别是有其他原患疾病的老年患者。加拿大卫生部于2009年开始对这一安全问题进行监测，2010年所有质子泵抑制剂的处方信息均已进行了更新，告知公众这些药物可能为艰难梭菌感染的风险因素。2012年，加拿大卫生部开展了一次随访评估并发布了公告，告知公众质子泵抑制剂可能对艰难梭菌感染的总体风险造成影响。

　　安全审查结果

　　本次审查前，加拿大卫生部共收到10份质子泵抑制剂使用患者发生艰难梭菌感染的报告。这些报告中，2份为2012年审查结束之后所接收的报告。本次审查开始前，加拿大卫生部对世界卫生组织数据库进行检索，检索到233份使用质子泵抑制剂患者发生艰难梭菌感染的报告。考虑到这些药物在加拿大和国外应用范围广泛，报告数量可能偏低。
多份科学文献报告描述了使用质子泵抑制剂与艰难梭菌感染和／或复发之间存在潜在关联性。然而，这些研究中的患者存在其他已知的艰难梭菌感染的风险因素。

　　结论与行动

　　加拿大卫生部的安全审查结论认为，现有证据太少，无法明确质子泵抑制剂是否直接诱发了艰难梭菌感染。目前的质子泵抑制剂处方信息反映了质子泵抑制剂使用患者发生艰难梭菌感染的可能性略高。由于潜在关联性无法排除，因此将更新处方信息以提供更多关于各种风险因素的信息。同时更新的处方信息将提醒医务人员和患者，这些药物的使用应保持最低剂量水平，并针对所治疗疾病制定相应最短的疗程。

　　加拿大上市和使用情况

　　质子泵抑制剂用于减少胃酸分泌，以治疗胃痛和胃／肠壁溃疡。目前在加拿大有6种质子泵抑制剂上市销售：奥美拉唑（Losec），埃索美拉唑（Nexium），兰索拉唑（Prevacid），泮托拉唑（Pantoloc），雷贝拉唑（Pariet）和右兰索拉唑（Dexilant）。还有上述药物的一些仿制药在加拿大销售。多数质子泵抑制剂只能凭处方购买，但是一些奥美拉唑产品例外，如Olex无需凭处方购买。

（加拿大卫生部网站）

澳大利亚警告含溴己新药品的过敏及皮肤反应风险

　　继欧洲药物警戒风险评估委员会（PRAC）证实了含溴己新及氨溴索药品存在诱发重度过敏反应风险和重度皮肤不良反应（SCAR）风险之后，澳大利亚医疗产品管理局（TGA）对此问题进行了审查。SCAR包括多形性红斑、Stevens-Johnson综合征和急性泛发性发疹性脓疱病。

　　受PRAC发现的直接影响，目前这些产品在欧洲的产品信息正在进行更新，添加了关于这些潜在不良事件的警告内容以及患者在发生SCAR症状（如皮肤肿胀或皮疹）情况下应立即停药并及时就医的说明。TGA认为目前在欧洲落实的警告内容，也适用于在澳大利亚销售的含溴己新药品。医务人员已被告知，含溴己新的药品与重度过敏反应和重度皮肤反应风险相关。作为一种化痰剂，许多非处方感冒咳嗽药中均含有溴己新成分。
　
　　截止2016年2月19日，TGA已收到34例超敏反应病例、10例过敏反应/类过敏反应病例和5例SCAR病例。其中29例病例与溴己新之间的相关性无法确认，因为涉及的药品含多种活性成分或辅料，例如苯甲酸盐，本身即可引发超敏反应，或者存在多种混淆因素。

与此同时，TGA鼓励医务人员将这些潜在不良事件风险告知患者，并指导他们在出现SCAR症状情况下停药并及时就医。

（TGA网站）

澳大利亚提示服用乐卡地平腹膜透析患者的鉴别诊断

　　澳大利亚医疗产品管理局（TGA）通过医学文献回顾等调查发现，钙通道阻滞剂（CCB）与因甘油三酯浓度升高导致的腹膜透析液浑浊（CPE）之间存在关联性。虽然CPE并无直接的临床显著性意义，但是它可能会与感染性腹膜炎相混淆，后者是腹膜透析中的一种常见的具有临床显著性意义的并发症。如果发生了CPE，患者可能会接受不必要的住院治疗以及接受经验性抗生素用药。

　　TGA发现，CCB与CPE之间的相关性以乐卡地平和马尼地平最为显著。截止2016年2月19日，TGA收到4例乐卡地平相关的CPE病例报告。作为调查的组成部分，TGA还对国外医学文献中发现的另外23例病例进行了审查，发现其他CCB药物硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓病例各1例。27例乐卡地平CPE病例中，15例发生于药物使用后最初3天内。

　　这种浑浊是由于腹膜透析液中的甘油三酯浓度升高所致。尽管其机制不明，但是停用乐卡地平后，浑浊一般将迅速消失。基于此发现，TGA建议医疗卫生专业人员，当服用乐卡地平的腹膜透析患者的腹膜透析液变得浑浊，且患者不存在感染性腹膜炎的其他症状或体征情况时，医务人员应考虑可逆性药物诱导的鉴别诊断。同时提醒处方医生，乐卡地平禁忌在重度肾功能障碍患者中使用。

（TGA网站）

美国警告滥用和误用高剂量洛哌丁胺的严重心脏问题

　　2016年6月7日美国食品药品管理局（FDA）发出警告，称服用推荐剂量以上的常用非处方（OTC）及处方止泻药物洛哌丁胺（易蒙停），包括滥用或误用本品，可造成严重的致命性心脏问题。若高剂量洛哌丁胺与多种可与之发生相互作用的药物（见可能与洛哌丁胺发生相互作用的药物示例）同时服用，发生包括异常心律在内的严重心脏问题的风险也会加大。绝大多数报告的严重心脏问题发生于故意误服或滥用高剂量洛哌丁胺以求自我治疗鸦片戒断症状或获取欣快感的患者中。FDA将继续评估此安全问题，还将决定是否需要采取更多的措施。

　　洛哌丁胺被批准用于协助控制腹泻症状，包括旅行者腹泻。批准的成人每日最高剂量为每日8 mg，OTC使用；每日16 mg，处方使用。用于出售的OTC商品名为易蒙停A-D，可用于零售店品牌或仿制药。从1976年首次批准洛哌丁胺上市销售至2015年的39年内，FDA共收到48例涉及使用洛哌丁胺的严重心脏问题病例报告。这个数字仅含提交给FDA的报告，因此不掌握的病例数量可能会更多。这些病例中，31例导致住院治疗，10例患者死亡。这48例病例中，一半以上的报告时间为2010年以后。严重心脏问题多数发生于服药剂量远远高于推荐剂量的患者中。其他病例中，患者服用了推荐剂量的洛哌丁胺，但同时服用了存在相互作用的药物，导致洛哌丁胺血药浓度升高。与使用洛哌丁胺相关的其他严重心脏问题病例来自医学文献。FDA报告病例及医学文献病例表明，这些患者误用或滥用了显著超出推荐剂量的洛哌丁胺，通常是为了获得欣快感或自我治疗鸦片戒断症状。他们还将洛哌丁胺与相互作用药物混合服用，以求达到增强药效的目的。

医务人员

　　应意识到使用推荐剂量以上的洛哌丁胺可导致严重的心脏不良事件。洛哌丁胺可能是导致原因不明的包括QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速或其它室性心律失常、晕厥和心跳骤停在内的一系列心脏事件的可能诱因。就药物滥用而言，患者经常同时服用其他药物，以求增加洛哌丁胺的吸收度并透过血脑屏障抑制洛哌丁胺的代谢以增强欣快感。如果发生疑似洛哌丁胺毒性反应，应立即停药并启动必要治疗。如果怀疑摄入了洛哌丁胺，可能需要进行特殊检测来测量血药浓度。对于一些药物治疗无效的尖端扭转型室性心动过速病例，可能需要行电起搏或电复律。应告知服用洛哌丁胺的患者须遵循说明书上的推荐剂量，服用剂量如果超过推荐剂量，无论是有意的或是无意的，均可导致异常心律及严重的致死性心脏事件。还应告知患者，洛哌丁胺与常用药物之间的药物相互作用，也会增大诱发严重心脏不良事件的风险。应为鸦片使用障碍患者提供适当治疗。

　　患者与消费者

　　应在医务人员指导下或按照OTC药物标签服用洛哌丁胺。服用剂量切勿超过处方剂量或标签剂量，否则会诱发严重的心律问题或死亡。如果腹泻时间持续超过了2天，应停止服用洛哌丁胺并联系医生。如果服用洛哌丁胺后出现了以下任何一种状况，需立即就医：
　　·昏厥
　　·心搏加快或心律不规则
　　·无反应，即患者叫不醒或患者应答或反应异常
　　如果不能确定服用洛哌丁胺的准确剂量、服药频率或者服用的某种药物是否会与洛哌丁胺发生相互作用，请咨询药剂师或医护人员。告诉医护人员服用的所有药物，包括OTC药