健康脱贫综合医保政策在助力脱贫攻坚方面，发挥了基础性、制度性保障作用，为决战决胜脱贫攻坚作出了重要贡献。在脱贫攻坚目标任务完成后，调整现行健康脱贫综合医保政策，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进。根据新形势、新任务和新要求，市医保局等7部门印发了《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（六医保发〔2021〕1号），从2022年1月1日施行。
一、哪些人享受分类资助参保政策？资助标准是多少？
人员类别 | 个人缴费资助标准 | 2022年资助金额 |
特困人员 | 100% | 320元 |
低保对象 | 80%-90% | 288元 |
返贫致贫人口 | 70%-80% | 256元 |
监测人口 | 50% | 160元 |
稳定脱贫人口 | 0 | 0元 |
二、城乡居民可以通过哪些方式参加基本医疗保险？
答：城乡居民可以通过现金支付、“皖事通”APP、“六安医保服务”微信小程序等多渠道参保缴费。
三、参保城乡居民普通门诊享受哪些保障待遇？
答：城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例为55%，普通门诊起付线和年度基金报销限额分别为40元和130元。参保居民在二级及以上医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用不予报销。
四、参保城乡居民门诊慢特病享受哪些保障待遇？
答：执行全省统一的门诊慢特病病种及认定标准，参保城乡居民在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，起付线为500元，按病种设定医保基金年度支付限额，限额为基本医疗封顶线的病种，支付比例参照普通住院，其余病种支付比例为60%。
五、参保城乡居民高血压、糖尿病享受哪些保障待遇？
答：参保城乡居民患有高血压、糖尿病“两病”确需采用药物治疗，但又未达到城乡居民医保慢特病鉴定标准的都纳入“两病”门诊保障范围。对“两病”患者在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊政策范围内药品费用，不设起付线、报销比例55%、年度最高支付限额均为150元。
六、参保城乡居民住院是怎么报销的，享受待遇情况？
答：参保城乡居民出院时实行刷卡“一站式”即时结算。
医院级别 | 起付线 | 报销比例 | 备注 |
市内一级 | 200元 | 200-500元,70%；500元以上，90% | 年度封顶线25万元；保底报销比例省内45%，省外40%；未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）降低10个百分点。 |
市内二级 | 500元 | 500-1000元,70%；1000元以上，80% |
市内三级 | 700元 | 65% |
市外省内 | 2000元 | 60% |
省 外 | 当次住院总费用的20%（2000元-1万元） | 55% |
七、参保城乡居民大病保险待遇是怎么规定的？
人员 类别 | 起付线 | 分段报销比例 | 封顶线 | 备注 |
0-5万元 | 5-10万元 | 10-20万元 | 20万元以上 |
普通 居民 | 2万元 | 60% | 65% | 75% | 80% | 省内30万元、省外20万元 | 大病保险合规费用实行负面清单制度 |
特困人员、低保对象、返贫致贫人口 | 1万元 | 65% | 70% | 80% | 85% | 无 |
八、医疗救助托底保障政策是怎么规定的？
人员类别 | 起付线（元） | 救助比例（%） | 年度限额（万元） | 倾斜救助 |
特困人员 | 0 | 90 | 5 | 经三重保障制度支付后个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分给予倾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限额2万元。 |
低保对象 | 0 | 75 | 5 |
返贫致贫人口 | 1500 | 70 | 5 |
监测人口 | 3000 | 60 | 5 |
九、防范化解因病致贫返贫长效机制待遇是什么？
答：经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用仍然较高的人员，一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、村评议、乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请救助。纳入依申请救助范围的人员在一个保险年度内，经基本医保、大病保险等支付后，对个人自付合规医疗费用超过2万元以上部分按50%给予医疗救助，年度最高救助限额2万元。
十、城乡居民基本医疗保险转诊转院有哪些规定？
答：参保城乡居民市域内就医办理转诊手续到市三级医院住院的，其报销比例由70%下降至65%，保底比例45%保持不变；未办理转诊手续直接到市三级医院住院的，其报销比例由70%下降至60%，保底比例由45%下降至40%。参保城乡居民未办理转诊手续到市域外就医的，因降低报销比例增加的个人自付医疗费用不进入城乡居民大病保险报销，全部由个人承担。
十一、城乡居民如何办理转诊手续？
答：坚持群众自愿、政策引导的原则，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，有序就诊、规范转诊。参保患者到基层医疗机构就诊，经治医生确认所患疾病无诊治条件的，应优先转往县域二级定点医疗机构就诊；经二级定点医疗机构确认依然无诊治条件的，由县级医共体牵头医院确认转诊；市外医院就诊的，由县级医共体牵头医院或市三级医疗机构办理转诊手续。
十二、救助对象在异地就医是否给予医疗救助？
答：对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。
十三、如何办理异地就医备案手续？
答：不断优化异地结算经办流程，创新服务方式，借助信息化平台，将备案权限前置，实现让群众少跑腿，信息多跑路。参保人员办理异地就医备案，不仅可以在我市二级以上医院和参保地医保经办机构现场办理、电话办理，更可以通过“国家异地就医平台”手机APP、微信小程序、医保局微信公众号等多渠道申请，办理流程更加方便、备案材料更加简便。
十四、定点医疗机构及工作人员涉及医保行为“十不准”有哪些？
答：1.不准虚构医药服务；2.不准伪造医疗文书和票据；3.不准盗刷和冒用参保人员社会保障卡；4.不准虚假上传或多传医保结算信息；5.不准为参保人员提供虚假发票；6.不准将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；7.不准为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；8.不准为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务；9.不准挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院；10.不准串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
十五、定点零售药店及工作人员涉及医保行为“五不准”有哪些？
答：1.不准盗刷和冒用参保人员社会保障卡；2.不准为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；3.不准为参保人员串换药品、耗材、物品等；4.不准为非定点医药机构提供刷卡记账服务；5.不准为参保人员虚开发票、提供虚假发票。
十六、参保人员涉及医保行为“四不准”有哪些？
答：1.不准伪造医疗服务票据；2.不准将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；3.不准非法使用医疗保障身份凭证（卡），套取药品、耗材等；4.不准将应由个人或第三方承担的医药费用以及在境外就医的费用，违规在医疗保障基金中报销。
十七、医保经办机构及工作人员涉及医保行为“三不准”有哪些？
答：1.不准为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；2.不准违反规定支付医疗保障费用；3.不准经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金。
十八、医疗保障行政部门责令定点医药机构改正或处罚的情形有哪些？
答：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。定点医药机构若存在上述情形之一，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额 1 倍以上 2 倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
十九、定点医药机构哪些做法属于骗取医疗保障基金行为？
答：对诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构通过上述方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
二十、各相关部门具体承担的职责是什么？
答：医保部门统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政部门做好特困人员、低保对象和其他农村低收入人口身份认定和信息共享。乡村振兴部门做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口等防止返贫监测对象的认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门做好费款征收工作。银保监部门规范商业健康保险发展。